Mientras los casos de VIH aumentan, la implementación de la PrEP está lejos de ser un hecho. ¿Cómo podemos acelerar este proceso? – Carta abierta.
ES 2020 BEBÉS…
… y es tiempo de revisar la actual situación de la PrEP (profilaxis de preexposición), un método para evitar el contagio del VIH en Colombia. Nuestro flyer ¡Listas para PrEP! fue lanzado en mayo de 2018. Todxs se preguntaban cuánto costaría y cuándo estaría disponible. Había entusiasmo, esperanza y sorpresa. Finalmente se hablaba del tema. Todxs la esperaban lo más pronto disponible.
Tristemente, aún hoy, PrEP no es accesible en Colombia. Las infecciones por VIH y la tasa de contagios siguen aumentando. Por esto, es tiempo de preguntar: ¿Cuánto tiempo más debemos esperar para tener acceso a la PrEP y por qué?, ¿qué se debe hacer para que este método proteja a todxs los que la necesitan?
En tiempos de coronavirus, nos hacemos más conscientes de los esfuerzos requeridos para proteger a la población (y a ciertos grupos) de infecciones, y más aún de la importancia de desarrollar vacunas y tratamientos (y del costo social de no hacerlo). Por esto, ¡ahora es el mejor momento para esta carta!
MIREMOS LA SITUACIÓN EN COLOMBIA
Si quieres usar la PrEP tendrás que pagarla de tu bolsillo. Tu médico podrá prescribirla informalmente o off-label[1] (por fuera de lo indicado en las guías sanitarias) cuando lo considere adecuado. Al momento que escribimos esta carta ¡la PrEP no está aprobada como un medicamento preventivo, para lo que precisamente funciona!
La falta de claridad y seguridad son los principales problemas alrededor de la PrEP, la PEP (profilaxis postexposición) y la prevención del VIH. Por ejemplo:
- Tuviste una situación de riesgo de contagio del VIH y fuiste a urgencias para tomar la PEP. ¡Probablemente te encontraste con que los médicos nunca la habían escuchado! O quizás te negaron la PEP pese a que habías tenido una situación de riesgo, y hoy tienes VIH.
- Quizás piensas tomar la PEP como una forma de PrEP pues no tienes como cómo acceder a la PrEP (sin el acompañamiento médico requerido).
- Quizás tu dealer te ha ofrecido la PrEP a precios elevados.
- Incluso, siendo una persona seropositiva, podrías estar vendiendo tus medicamentos a usuarios de la PrEP porque necesitas dinero.
- O intentas traer medicamentos para la PrEP del exterior para tu uso personal y no logras encontrar información de aduanas acerca de si puedes traerlos a Colombia y en qué cantidad.
Estas situaciones revelan que la confusión acerca de la PrEP abarca mucho más que temas financieros.
Aunque un alto porcentaje de personas con el VIH se benefician de la terapia antirretroviral (ART, cubierta por la salud pública) y, por lo tanto, no pueden transmitir el virus, en Colombia, aún un número considerable de personas desconocen si tienen o no el virus. Esta es una razón suficiente para que tu decidas protegerte con la PrEP y otros métodos.
TASAS DE INFECCIÓN POR VIH EN COLOMBIA POR LOS CIELOS.
El reporte anual de nuevos casos de VIH ha aumentado cada año, pasando de 7.793 en 2012 a 15.908 en 2019, con un aumento de 10-15% anual[2]. Aunque esto significa que más personas deciden hacerse la prueba y más personas tienen acceso a la ART (¡lo que es muy bueno!), debemos preguntarnos si esta es la única razón que explica el aumento de la tasa, reporte tras reporte…
Entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de enero de 2018, el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo reportó 1.152 muertes de personas diagnosticadas con el VIH. Esto representa un aumento de 307 casos con respecto al mismo periodo entre 2016 y 2017. Adicionalmente, de las 1.152 muertes relacionadas al VIH para el periodo 2017-2018, 30,6% (aprox. 353) corresponden a causas directamente conectadas al SIDA.
Particularmente afectados son los grupos[3] de hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans y trabajadoras sexuales. El número de contagios con el VIH entre personas heterosexuales también aumenta significativamente año tras año. Por otra parte, los inmigrantes son especialmente vulnerables al VIH y sus implicaciones[4].
Colombia se ha comprometido con los Objetivos[5] de Desarrollo Sostenible y la implementación de la Agenda 2030, que busca acabar con la epidemia del SIDA para el año 2030. El aumento de nuevos casos de VIH cada año indica que el país actualmente está en el camino equivocado para alcanzar esta meta.
EN COLOMBIA, LA PrEP NO ESTÁ APROBADA Y NO ES ACCESIBLE PARA QUIENES LA NECESITAN
Las estadísticas muestran que las políticas hasta ahora implementadas no previenen el contagio del VIH. Estas deben ser evaluadas y fortalecidas con una aproximación estructural de prevención, con un énfasis en prevención primaria (antes de que haya evidencia de infección). Si Colombia quiere implementar la Agenda 2030, esto debe pasar ya, ¡no en 10 años! La negligencia para actuar causa más contagios y más muertes.
La PrEP es una de las estrategias de salud pública más importantes para prevenir los contagios del VIH. Es hora de implementarla en Colombia. Los estudios repetidamente han demostrado que es efectiva para la prevención del VIH en poblaciones de riesgo. Además, se ha demostrado que ayuda a ahorrar dinero en los sistemas de salud[6].
Por un lado, en Colombia hay un aspecto legal importante que debe solucionarse para usar la PrEP. Truvada® está considerado por la entidad regulatoria de medicamentos (INVIMA) como un tratamiento, no como un medicamento preventivo. Esto significa que es importante desarrollar guías clínicas y procesos administrativos. Ambos pueden ser adaptados de otros países fácilmente.
Por otro lado, actualmente la PrEP debe ser prescrita por médicos informalmente o off-label Ellxs deben justificar cómo cada paciente puede beneficiarse del medicamento y recetarlo bajo su propio riesgo. Además de esto, las existencias en farmacias son bajas pues solo se distribuye para cubrir la ART. Estos son obstáculos adicionales al factor costo. Bajo estas condiciones, la PrEP es difícil de obtener y no tiene efectos preventivos relevantes.
Aunque la evidencia demuestra que la PrEP es un método que funciona para prevenir el VIH, no hay mucha información pública en Colombia y no hace parte de la estrategia nacional para el VIH (por lo menos no en los documentos oficiales y públicos). La PrEP es un privilegio de unxs pocxs, quienes quieren usarla solo pueden obtenerla por medios privados o informales. ¿Cuánto tiempo más debemos esperar para tener acceso a una política pública moderna que garantice nuestros derechos sexuales?
¿UN ESTUDIO ES SUFICIENTE PARA GARANTIZAR EL ACCESO A PrEP EN COLOMBIA?
En Bogotá, un estudio piloto de PrEP está siendo desarrollado por dos agencias[7] de las Naciones Unidas desde diciembre de 2019 hasta diciembre de 2020. Incluye 450 personas (50% mujeres trans y 50% hombres que tienen sexo con hombres) y actualmente no recibe más voluntarios. A quienes estén interesadxs en participar se les ofrece un programa[8] pagado privadamente, que incluye consultas médicas, exámenes regulares y medicamentos genéricos de PrEP por 1.780.000 pesos por año. Aunque este programa es demasiado caro para la mayoría de personas, cabe resaltar que este acceso extendido está siendo ofrecido.
Bertha Gómez, asesora subregional para el VIH de la Organización Panamericana de la Salud (PAHO)[9], reconoció la urgencia de la PrEP en nuestro país: “Es muy importante implementar la PrEP en Colombia ya que se requiere avanzar rápidamente (…) en la eliminación del sida como problema de salud pública”, “es una estrategia importante para llegar a poblaciones que tradicionalmente no buscan servicios de salud y donde puede estar la brecha de diagnóstico”. También destaca que es importante tener en cuenta la capacidad del sistema para la implementación de la PrEP: “Es necesario para el sistema de salud tener muy claro el costo de esta intervención y su impacto financiero”, así como “la falta de experiencia programática” y “la necesidad de saber el tamaño poblacional que sería susceptible de esta intervención para poder dimensionar la carga que impondrá en el sistema”.
No hay información suficiente sobre la PrEP y el mencionado estudio en la página web (www.prep-colombia.org). El piloto no está siendo desarrollado dentro de las estructuras usuales del sistema de salud colombiano (sistemas de aseguramiento o programas de salud pública de las entidades prestadoras). Tampoco se menciona el desarrollo de estudios financieros o el desarrollo de guías. A los participantes se les ofreció la opción de PrEP diario únicamente[10] y exámenes regulares de infecciones de transmisión sexual.
¿Cómo asume el estudio la dimensión social de la PrEP? Las personas que la usan se apoyan en sus comunidades para obtener los medicamentos. En estos espacios, son más abiertos sobre sus miedos y sus dudas relacionadas al VIH. Por ejemplo, muchas personas deciden tomar la PrEP por ansiedad, aunque no se encuentren en situación de riesgo. Estos son temas problemáticos que, sin ser discutidos socialmente, no podrán ser resueltos.
Naturalmente, es justificable evaluar la viabilidad práctica y financiera de un nuevo método y, también, las particularidades del caso colombiano. Sin embargo, debido a la abrumadora evidencia en favor de la adopción de la PrEP como política pública, otro estudio probablemente solo servirá para gastar tiempo.
Por ejemplo, la PrEP ha sido implementada en Perú desde mayo de 2019 como parte del estudio ImPrEP, en cooperación con México y Brasil. Así como en Colombia, el acceso fue inicialmente restringido a 1.800 personas, pero la meta fue claramente formulada: una rápida implementación en el sistema de salud y un pronto acceso a todos quienes la necesiten (ver www.preparate.pe).[11]
El retraso en la implementación de la PrEP tiene consecuencias. En el Reino Unido, en el marco de un estudio piloto que incluyó a 10.000 participantes, quienes “llegaron muy tarde” fueron asignados a una lista de espera. Más adelante, algunos de ellos resultaron VIH-positivos, reportaron esto a la BBC y se inició una discusión pública sobre los aspectos éticos del acceso limitado y restringido que causa el desarrollo de pilotos tras pilotos. Luego de una orden judicial, desde abril de 2020 PrEP es accesible a todas las personas en el Reino Unido como un beneficio del Servicio Nacional de Salud (NHS).[12]
No hay tiempo que perder. A diario más personas se siguen infectando con el VIH. Es urgente aceptar los hechos y actuar:
- La PrEP es eficiente en reducir la tasa de infección del VIH.
- Las personas quieren usarla y beneficiarse de sus efectos desestigmatizantes.
- Muchos países la han implementado exitosamente en sus programas de salud.
- Es efectiva en reducir los costos de los sistemas de salud cuando hace parte de una estrategia amplia contra el VIH.
Además de un estudio con un número bajo de participantes, la política del país no muestra una clara estrategia contra el VIH. No queremos desacreditar los esfuerzos dirigidos a obtener nueva información, pero queremos destacar que se necesitan más esfuerzos para hacer de la PrEP una realidad en el país. ¡El estudio no puede funcionar como un sedante!
¿POR QUÉ PrEP NO ES UNA REVOLUCIÓN EN COLOMBIA?
Durante los años 90, pensar en una pastilla para prevenir el VIH era de soñadores: las personas se estaban muriendo, no había tratamientos, no había perspectivas de curación, no había vacuna. Hoy, en el 2020, ¡esta pastilla existe, ha existido por casi 10 años y no la estamos usando! ¿Por qué?
¿Acaso la falta de dinero es una razón real? ¡La PrEP es asequible y es más barata que la ART a largo plazo! Quien diga que no es posible debido a costos, no lo hace basándose en datos y perspectivas de largo plazo.
¿Será que la ideología del condón nos está frenando? Las estadísticas muestran que las estrategias de salud pública que básicamente promueven el uso del condón no están sirviendo para reducir la tasa de infección. Es tiempo de romper la dominancia del discurso del condón. Aunque el caucho es muy importante, no es una bala mágica que pueda solucionar todos nuestros problemas.
La internet es una gran herramienta para promover el sexo seguro. ¿Por qué no la usamos más a menudo? No encontramos suficiente información confiable en línea acerca de la PrEP, la PEP, la carga indetectable y el potencial desestigmatizador de estas nuevas formas de sexo seguro en Colombia. Esto lleva a una brecha de información y la imposibilidad de discutir nuevas aproximaciones.
Como el acceso a la información es difícil o inexistente, sería interesante saber quién está impidiendo que se dé la discusión y con qué interés. Si no se provee información sustancial con respecto a la PrEP (para la cual hay gran demanda), alguien más está decidiendo sobre cuándo y qué me es permitido conocer sobre un tema que me afecta. La autodeterminación de las personas, por lo tanto, se ve restringida. Restringir el acceso a la información no solo es una señal de ineficiencia sino también una forma de dilatar procesos.
¿Qué tan serios somos en nuestra lucha contra el VIH? Si la PrEP no está en la cima de nuestras prioridades, nos perdemos del potencial normalizador que ofrece. ¿Acaso hay una aceptación implícita de las nuevas infecciones para mantener los empleos en la industria de la salud y la prevención, ganancias financieras y razonamientos morales? ¿Qué tan tranquilos estamos con el hecho de que cada año ocurran tantas nuevas infecciones?
¿Está nuestra comunidad suficientemente organizada para demandar nuestros derechos? Si no exigimos la PrEP como un derecho es por miedo al rechazo y a la oposición de grupos, instituciones y políticos conservadores. Somos menos poderosos si no hablamos con una sola voz.
¿Son eficientes los esfuerzos institucionales de prevención? La limitada estrategia pública colombiana de respuesta al VIH no incluye acceso a la información, flexibilidad de tratamientos, ni contextos sociales particulares. ¿Están dirigidas las campañas públicas a todos nosotros?
¿Hasta qué punto la inacción y la falta de urgencia con respecto a la PrEP es una expresión de estructuras homo o transfóbicas en Colombia? ¿Será que la PrEP ya estaría aprobada si afectará especialmente a los hombres heterosexuales?
¿QUÉ SE DEBE HACER?
Es tiempo de que Colombia incorpore la PrEP dentro de su estrategia nacional contra el VIH. Exigimos:
- Que la dimensión social de la PrEP sea reconocida. Necesitamos más que un estudio. ¡Llamamos a los actores responsables (como SOMOS, la Liga Contra el Sida y nuevas organizaciones o grupos sociales) a que participen en esta discusión! Necesitamos acción colectiva para ejercer presión sobre el Estado.
- Que el INVIMA reclasifique los productos médicos que contienen emtricitabina y tenofovir (Truvada® y sus genéricos) tanto como medicina para tratamiento como para prevención. Para esto, las autoridades de la salud deben actuar bajo su propia iniciativa.
- Que el Ministerio de Salud inicie un proceso de actualización del Plan Obligatorio de Salud para que incluya la PrEP. Las campañas enfocadas en el uso del condón ya no son una excusa para no hablar de PrEP ampliamente. ¡Necesitamos un compromiso público y plazos fijos para implementar la PrEP!
- Que las comunidades de mujeres transgénero, trabajadoras sexuales y hombres que tienen sexo con hombres tomen parte del proceso de toma de decisiones. La implementación de la PrEP es más que un tema médico. Un enfoque basado únicamente en lo clínico sólo incluye a quienes están vinculados a los servicios de salud.
- Que tanto la PrEP diaria como la PrEP en demanda sean promovidas como opciones válidas de prevención del VIH. Se tiene que discutir cómo la PrEP en demanda puede reducir efectivamente la tasa de infección y los costos. Las personas que enfrentan riesgos de transmisión esporádicos se pueden beneficiar de esta aproximación.
- Que no se usen las medidas relacionadas a la pandemia del Covid-19 como un argumento para desacelerar la lucha contra el VIH. Es tiempo de aprendizajes conjuntos y acción solidaria, no para competencias. ¡No hay “mejores” poblaciones de riesgo!
- Que tú tomes acción. ¿Te interesa la PrEP? ¡Discútela y reclama tu derecho! Cuéntales a tus conocidos cómo te quieres proteger del VIH y habla abiertamente. Esto incluye tomar posición con respecto a cualquier crítica no objetiva contra la PrEP y contra el slut shaming. ¿No te interesa la PrEP? También puedes apoyar a quien la necesita. ¡Habla de esto con tus amantes, familia y amigos!
Llamamos al Gobierno a que tome la responsabilidad y permita que todos quienes necesitan la PrEP puedan acceder a ella. Exigimos un plazo para la implementación. Estamos abiertos a discutir con todos quienes estén interesados en este tema.
La crisis del Coronavirus nos ha demostrado que un sistemas de salud que no actúan a tiempo produce más enfermedad y muerte. Como sociedad, no podemos seguir ignorando los beneficios de prevenir el VIH con un método efectivo como PrEP ¡No usen al covid como una excusa para no hacer nada!
En el futuro, usaremos todos los medios para avanzar este proceso, ya sean reuniones, redes comunitarias o el derecho de petición. Todos están invitados a luchar conjuntamente por este importante derecho nuestro.
ACT UP! ¡ES TIEMPO PARA LA PrEP!
Este artículo está dedicado en solidaridad a nuestro amigo y bailarín contemporáneo Francisco Javier Tabares Montero, quien enfrenta un caso de persecución y represión policial en la ciudad de Pereira debido a sus actividades activistas y ha tomado la difícil decisión de dejar Colombia.
[1] El uso no homologado es el uso de drogas farmacéuticas para una indicación no autorizada o en una edad/dosis/ruta de administración no aprobadas.
[2] Números absolutos de nuevas infecciones de VIH en COL/año (y número relativo de personas infectadas por cada 100.000 habitantes):
2012: 7,793 (17.1)
2014: 9,497 (19.9)
2016: 11,992 (no hay datos)
2018: 14,474 (28.2)
2019: 15,908 (30.0)
[3] la misma fuente
[4] De los 795 casos de VIH documentados de personas no colombianas en el país, el 93,4% corresponde a personas de Venezuela.
[5] 17 Sustainable Development Goals (SDGs) of all UN member states: uno de los objetivos del “SDG 3. Good Health and Well-being” es terminar con epidemias como el SIDA para el año 2030.
es.wikipedia.org/wiki/Objetivos_de_Desarrollo_Sostenible
[6] Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido podría ahorrar 1.000 millones de libras en un período de 80 años.
www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30540-6/fulltext?elsca1=tlpr
[7] UNFPA (United Nations Population Fund) y PAHO (Panamerican Health Organization)
[8] realizado por Pro familia y el SIES Salud IPS en Bogotá
[9] en una entrevista en www.redsomos.org/single-post/2019/09/30/Nos-PrEParamos-en-Colombia?fbclid=IwAR117y_C0WERt3ChcgCid0aKp-2IVD1itDz7Y3fK6yZyf9ALSpvbLftcEAM
[10] Lo que es “Daily PrEP / on-demand PrEP” lo explican los capítulos “¿CÓMO DE SEGURA ES LA PREP?” y “¿CÓMO SE TOMA LA PREP?” en nuestra información sobre la PrEP
[11] www.aidsmap.com/news/jul-2019/same-day-initiation-prep-feasible-and-safe-latin-america
elcomercio.pe/peru/unas-1800-personas-en-el-peru-reciben-pastillas-para-prevenir-el-vih-noticia/
preparate.pe/
bvsper.paho.org/SIA/index.php/sala-de-situacion#/categorie/1/enfermedades-transmisibles
[12] www.theguardian.com/society/2020/feb/16/prep-hiv-infection-nhs-available-drug?fbclid=IwAR24ujKOy-TmZtQjzTArPmAA6W9vnOZl2byuTLom-58lFKOmQzPRX3RKlFQ and
www.advocate.com/news/2020/3/18/uk-make-prep-available-every-english-person
© Love Lazers 2020. Todos los derechos reservados por Love Lazers. Ilustración: Anna Ehrenstein “The Ceiling/PREP”, 2020. Traducciones: Andrés, Eduardo, Jonathan, Dr. Nihil, Fabian, Falk, Juan. Thanks to Diego for comments. Puede contactarnos en obvio@lovelazers.org.